关于 受伤事故的调查报告
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事故经过
（包括事
故发生的
时间、地
点、经过） |
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事故原
因及整
改措施
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班组长
意 见 |
签名： 年 月 日 |
车间领
导意见 |
签名： 年 月 日 |
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调查人
意 见 |
二人以上签名： 年 月 日 |
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承 诺 |
以上情况属实，如有不实之处，愿按《工伤保险条例》第五十八条之规定处罚。
法定代表人签名： 年 月 日（单位盖章） |
说明：本表一式三份，用人单位在职工发生事故伤害之日起30日内，与《工伤认定申请表》、职工考勤卡、初诊门诊病历等相关证据一同报送区劳动和社会保障局，经审核后，由区安全生产监督管理局、区劳保局、用人单位各留存一份。
