杭州市职工工伤与职业病致残程度鉴定表
杭劳（余杭）鉴字〔201 〕第 号
申请联系人： 电话：
|
用人单位 |
|
地址 |
|
近期免冠一寸相片 |
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
|
工伤发生
时 间 |
|
受伤
部位 |
|
工伤认定编 号 |
|
|
保险手册号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
身份证号码 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
工伤治疗简述：
申请人（签名）
年 月 日 |
|
用人单位意见：
盖章
年 月 日 |
报送日期： 年 月 日 签名（捺印）：
|
市员
劳会
动鉴
鉴定
定结
委论 |
经鉴定，该工伤职工劳动功能障碍程度依照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB、T16180-2006分级系列），符合 级。
年 月 日（盖章） |
|
备注： |
注：
（1）申请鉴定提供①工伤认定书复印件；②工伤治疗的原始病历及相关资料原件及复印件；③医疗诊断证明书原件及复印件；④身份证复印件1份。
（2）用人单位或者工伤职工对本鉴定结论不服，可在收到本鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定（0571－87056473）。
（3）本表一式四份：鉴定结论作出后，用人单位、职工本人、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
