余杭区单位在职职工非因工伤残

或因病丧失劳动能力鉴定申请表

姓  名

性  别

一 寸 照 片

参加工作时间

出生年月

保险手册号

身份证号码

鉴定类别

1、因病

2、非因工伤残

患何种疾病 或伤残情况

具体 医疗 经过

单位 意见

年   月   日

主管部 门意见

年   月   日

备注：1、本表一式二份，填写表格后携带申请人本人书面申请报告、身份证复印件、社保手册原件和复印件、二张一寸近期照片及相关病历资料原件和复印件。

2、病退鉴定一年两次，提交以上书面申请材料的时间为每年的四月和九月。