交通事故伤残鉴定申请书

申请人：骆某某，男，汉族,1985年9月3日生,现住浙江省杭州市余杭区闲林镇何母桥社区农居点南区、北区（全丰苑）11号

申请事项：伤残等级鉴定

事实和理由：

申请人于2011年11月22日6时50分因交通事故导致右小腿中下段离断缺如，左内踝骨骨折，左后踝骨骨折，左距骨裂隙骨折等，在医院进行治疗，现已经治疗终结。现申请法院委托相关机构对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

     此致

杭州余杭区人民法院

申请人：

                                                                                         2012年3月30日